Acontecimientos que nos han pasado a nosotros con los primeros auxilos

Otros acontecimientos en primeros auxilos

Asistencia en movilización y transporte del lesionado

En primeros auxilios existe una serie de normas para la movilización y transporte de heridos de forma segura, que contempla posibles lesiones cervicales.

Cómo movilizar y trasladar a un herido

Nunca debemos mover a un herido si se puede atender en el lugar o aguardar por ayuda. Sólo en caso de que sea vital para el herido, su traslado, lo movilizaremos.

En caso de peligro inminente (incendio, explosión, avalancha, intoxicación, debido a un paro cardiorespiratorio, entre otros) moveremos al herido, siempre que:

• En caso de existir fractura, tenga los huesos inmovilizados.

• Hayan sido bloqueadas las hemorragias severas.

• El pulso o respiración, hayan sido restablecidos con la reanimación cardíaca o respiratoria.

También es de gran importancia cuidar la salud del socorrista, por lo que se seguirá un procedimiento para el transporte del lesionado:

• Levantar al lesionado con los brazos (del socorrista) lo más pegados al tronco.

• No forzar muñecas o tobillos, emplear la fuerza de los músculos más potentes (glúteos, bíceps, cuádriceps, etc.).

• Buscar un buen apoyo para los pies. Esto es muy importante cuando se trata de mover heridos en una montaña, al aire libre, etc. evitaremos apoyarnos en superficies sueltas, como arena, rocas sueltas, etc.

• Para levantar a un herido, no se debe flexionar la cadera, sino las rodillas, mientras mantenemos la cadera extendida.

• Evitar las rotaciones de columna o torsiones mientras se carga con el herido, concentrando la fuerza en los músculos abdominales y de ese modo fijar la columna, evitando lesiones.

• Caminar despacio, con paso medio y las piernas separadas.

Técnicas para movilizar a un herido de forma segura

• Técnica de la cuchara: cuando sólo se puede acceder a la víctima por un lado. Tres socorristas se arrodillan junto a la víctima e introducen sus manos debajo de ella a la altura de la cabeza y hombros; la parte baja de la espalda y muslos; las piernas por debajo de las rodillas. A un mismo tiempo colocan sobre las rodillas a la víctima, mientras un cuarto coloca una camilla por debajo de la víctima. Al mismo tiempo, depositan a la víctima sobre la camilla.

• Técnica del puente: cuando se puede acceder a la víctima por los dos costados. También requiere de cuatro socorristas. Tres que se colocan sobre la víctima con las piernas a sus lados y lo levantan por la cabeza y hombros, la región lumbar, y los pies. El cuarto desliza la camilla bajo la víctima desde la cabeza hacia los pies. Luego colocan a la víctima en la camilla.

• Maniobra Rautek: se utiliza para retirar a un accidentado del interior de un automóvil, protegiendo su columna vertebral al hacerlo. Si el accidentado tiene los pies enganchados al auto, se liberan en primer lugar. El socorrista se acerca a la víctima por un costado y lo toma por debajo de las axilas, sujetándole el brazo por la muñeca con una mano y con la otra el mentón. Afirmando a la víctima contra su pecho. Muy lentamente extrae a la víctima del auto, manteniéndole el tronco, la cabeza y el cuello en un solo bloque. Una vez que tiene a la víctima fuera del auto, la deposita sobre una camilla o sobre el suelo. Esta maniobra sólo se realiza cuando la permanencia de la víctima en el vehículo es un riesgo para su vida.

• Traslado en brazos: este es un método para mover a un accidentado, para un rescatista solo. Sólo sirve para víctimas de lesiones leves. Se sostiene a la víctima por debajo de las rodillas y por la espalda. Sólo se puede practicar en caso que la víctima tenga un peso que lo permita.

• Traslado sobre la espalda (a cuestas): el socorrista carga a la víctima sobre su espalda, soportando el peso del mismo sobre su tronco. Es un método bastante fácil, pero sirve solo para víctimas de lesiones leves que estén conscientes. Requiere de la colaboración de la víctima.

• Arrastre de la víctima: este método sirve para trasladar a víctimas pesadas o en sitios angostos o de difícil maniobrabilidad. Se puede arrastrar a la víctima por las axilas, por los pies, con una manta o atando las muñecas de la víctima con un pañuelo y colgando sus brazos del cuello del socorrista, que se trasladará gateando a horcajadas de la víctima.

Otras formas de traslado emplean una silla para transportar a la víctima. También se puede hacer una silla con las manos.

"MOVILIZACIÓN Y TRASLADO DE PACIENTES" (PRIMEROS AUXILIOS)

1. MOVILIZACIÓN:

Cambio justificado de la ubicación del paciente en la escena. En general, no debe moverse un
paciente hasta que esté listo para su transporte al hospital .
En general, no debe moverse a un paciente hasta que este listo para su transporte al
hospital.

Se deben de tomar en cuenta algunas consideraciones:
A. CONSIDERACIONES EXTERNAS AL PACIENTE, UN PACIENTE NO DEBE MOVERSE A MENOS QUE EXISTA UN PELIGRO INMEDIATO PARA ÉL,
O PARA OTROS, SI NO ES MOVILIZADO DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA.

Como por ejemplo:
- Fuego o peligro de fuego.
- Explosivos u otros materiales peligrosos.
- Imposibilidad de proteger la escena del incidente.
- Imposibilidad de ganar acceso a otras víctima.

B. CONSIDERACIONES INTERNAS DEL PACIENTE
LA VELOCIDAD CON QUE SE MUEVA DEPENDERÁ DE LAS RAZONES PARA MOVERLO.

Como por ejemplo:

- Es necesario recolocarlo para brindarle el cuidado.
- Necesita ganar acceso a otros pacientes.
- Los factores en la escena causan empeoramiento de la salud del paciente.
- El tratamiento prehospitalario requiere mover al paciente.
- El paciente insiste en ser movido.

2. TIPOS DE MOVILIZACIÓN:

- Asistencia por un rescatador.
- Transporte del bombero.
- Transporte en fardo.
- Arrastre por un rescatador con dirección a lo largo del cuerpo.
- Levantamiento directo desde el suelo con lesiones en la columna
- Levantamiento por las extremidades.

UN PACIENTE NO DEBE MOVERSE A NO SER QUE EXISTA UN PELIGRO
INMEDIATO PARA EL O PARA OTROS SI EL NO SE MUEVE.

3. TRASLADO DE ACCIDENTADOS:

Después de los primeros auxilios se debe asegurar el traslado en las mejores condiciones.
Confección improvisada de una camilla utilizando palos, barras de hierro, etc. así como lona o una manta.

Los peligros de un transporte incorrecto son:

•Agravar el estado general.
•Provocar lesiones vasculares o nerviosas.
•Convertir fractura cerrada en abierta, incompleta en completa.
•Provocar mayor desviación de la fractura.

El transporte deberá hacerse siempre en camilla y si no disponemos de ella, se improvisará.
La colocación del herido sobre la camilla se puede hacer de las siguientes formas:

- Método de la cuchara:

- 3 socorristas se colocan al lado de la víctima, arrodillan una pierna e introducen sus manos por debajo del cuerpo del accidentado y lo izan a la vez, mientras que el cuarto coloca la camilla por debajo del cuerpo o se tenía ya colocada paralelamente al cuerpo del herido y al otro lado de los socorristas.

- Método del puente:

- Se necesitan 4 personas. Tres de ellas se colocan de forma que el herido, tendido en el suelo, quede entre sus piernas.
- Pasan sus manos por debajo de las pantorrillas y muslos, otro por debajo de la cintura y región lumbar y el tercero por debajo de hombros y nuca.
- A una voz izan los tres a la vez el cuerpo como un todo rígido, mientras que la cuarta persona introduce la camilla por debajo del cuerpo de accidentado y entre las piernas de los socorristas.
- A continuación y siempre con movimientos sincronizados depositan el cuerpo en la camilla.

Asistencia en luxaciones y fracturas

Fracturas y Luxaciones

Qué son?

• Aunque se trata de dos problemas diferentes, las causas son similares, y lo que se puede y debe hacer, tanto para prevenir como para efectuar los primeros auxilios, es bastante parecido. Por tanto se tratan conjuntamente en esta página.
   Luxaciones (dislocaciones): salida de un hueso o articulación de su asiento.

Fracturas: rotura o astillamiento de un hueso.

CONCEPTOS BÁSICOS Y MEDIDAS DE PRIMEROS AUXILIOS

Las fracturas se sospecharán en todo paciente que haya sufrido un traumatismo importante y en el que se hallen presentes
 Dolor
 Deformidad del miembro o lugar afectado
 Movilidad anormal y/o dolorosa
 Crepitación a nivel de la lesión
 Grandes hematomas (coloración roja-azulada de la piel, con deformación por acumulación de sangre)
 Impotencia funcional
Las fracturas a veces no son visibles (hay que recordar que si el hueso se astilla, aunque no se separe en dos fragmentos, técnicamente es una fractura y la gravedad es la misma). Habitualmente se percibe el crujido al producirse. Hay dolor intenso en la zona, y se producen hematomas. La zona se hincha, deforma y queda inmovilizada. Si la fractura es abierta (el hueso rompe la carne y sale al exterior), nos encontramos además con herida y hemorragia.
Pueden ser:
 Cerradas
Cuando se descubren (tenga en cuenta los datos enunciados precedentemente), se deben inmovilizar con una férula bien acolchada (los sistemas de ambulancia suelen tener férulas inflamables), que inmovilice la zona fracturada, fijando la misma por encima y por debajo del lugar presumiblemente fracturado.
Una vez movilizado, trasladar a un centro de salud, donde un médico especialista (traumatólogo) decidirá los exámenes complementarios a realizar y el tratamiento a seguir.
Nunca procure alinear una fractura que deforme un miembro (hueso encajado) por sus propios medios (alto riesgo de lesión vascular y/o neurológica)
 Expuesta o Abiertas
Son aquellas en las que existe una herida que se comunica con la fractura con o sin exposición del hueso involucrado.
Presentan un alto índice de contaminación y probable infección, por lo que se debe desinfectar muy bien la herida, controlar la hemorragia (mediante un vendaje compresivo), aislar la herida cubriéndola con gasas estériles y por ultimo inmovilizar como en las fracturas cerradas.
Siempre se debe trasladar a un centro de salud.
 Luxación
Es el desplazamiento de un hueso de su lugar anatómico (articulación) con respecto a otro. Existe dolor, deformidad, imposibilidad de mover el miembro afectado. Se debe trasladar para su tratamiento definitivo.

Fracturas o Luxaciones Asociadas con Lesiones Vasculares o Compresión Nerviosa

(Generalmente las articulaciones comprometidas son rodillas, caderas, hombro y codos)
En estas lesiones, se pueden comprimir o seccionar arterias o nervios, lo que puede ocasionar pérdida de funcionalidad ó sensibilidad permanentes. Esto se debe a que las arterias y nervios se hallan localizados en íntimo contacto con las articulaciones y al producirse un traumatismo pueden quedar comprometidos en él.
Se puede sospechar ya que a la sintomatología previamente descripta (dolor, deformidad, movilidad anormal, etc.) se asocia pérdida del pulso discal (compromiso vascular), o sensación de hormigueo parestesias o pérdida de sensibilidad (por compromiso nervioso).
Se deben trasladar inmediatamente a un centro de salud.
Merecen especial atención las fracturas que afectan la columna, generalmente en politraumatizados graves, donde es una condición estricta, no movilizar a la persona sin los medios, ni los conocimientos adecuados, ya que un movimiento de flexión, extensión o rotación de las vértebras, pueden lesionar la médula espinal provocándole a la persona una lesión neurológica irreversible. Por lo tanto si la persona está estable pida asistencia médica, en caso que sea imposible recuerde que se debe trasladar al accidentado sobre una superficie dura (madera) y bien fijo, evitando que el cuerpo se rote, flexione o extienda (especial cuidado en los traumatismos por encima de los hombros ya que puede haber fractura de la columna cervical, por lo que se debe evitar los movimientos de la cabeza hacia arriba, abajo o a las laterales).
Siempre se deben trasladar a un centro de salud.
En resumen, el tratamiento podemos reducirlo a los siguientes puntos:

• Hielo (o algo frío, en general):
• Si tras una luxación, el hueso vuelve por sí mismo a su lugar, aplicar un vendaje compresivo suave (NO apretado).
• No se debe intentar recolocar una luxación o una fractura. Jamás se debe frotar.
• No se deben aplicar pomadas o geles (no se debe tocar la zona). En cuanto a sprays tipo reflex, jamás deben usarse sobre una herida (fractura abierta"Despejar el campo". No sirve de nada que toda la clase esté encima intentando ver qué ha pasado. Esto tiene que ver con lo dicho en el punto anterior.
• Si en una luxación, la articulación sigue desencajada, no comprimir. No intentar moverla. Inmovilizar lo mejor posible en la posición en que haya quedado. Si se produce en la muñeca o la rodilla, mantenerlas elevadas.
• En una fractura, no cargar la más mínima presión. Si hay una deformación evidente, no aplicar vendajes en esa zona: inmovilizar el miembro por el extremo superior e inferior a la fractura.
• En las fracturas abiertas, desinfectar, sujetar un apósito sin hacer presión sobre la herida a través de un vendaje, inmovilizar y llevar al hospital. Mantener la zona herida lo más elevada posible (siempre a una altura mayor que la del corazón).
• La mejor forma de inmovilizar una pierna fracturada, es atarla a la pierna sana por varios puntos cuando no hay posibilidades de entablillar, ni de asistencia médica.

Fracturas, esguinces y luxaciones
A diario, cuando se corre en la casa, en los juegos, al hacer deportes, al montar bicicleta o cualquier otra actividad física se está expuesto a sufrir accidentes. Generalmente, las personas que están más expuestas a sufrir accidentes son los niños y los ancianos. En los niños por las actividades motrices que realizan con tanta energía y en los ancianos por la fragilidad de los huesos.  Por eso, se deben tomar medidas para evitarlos.
Traumatismos Los trastornos producidos en el cuerpo humano a causa de golpes recibidos, reciben el nombre de traumatismos. Los traumatismos recibidos en el sistema óseo son: esguinces, fracturas y luxaciones. Específicamente los esguinces y las luxaciones afectan las articulaciones. Las fracturas, en cambio, afectan a los huesos.
Esguince o torcedura Se denomina así a los traumatismos que causan el desgarramiento o estiramiento de los ligamentos que se encuentran en una articulación. Son muy frecuentes los esguinces en los tobillos,  producidos por la torcedura del pie hacia adentro, también los esguinces de la muñeca. Sin embargo, en la mayoría de los casos, es muy difícil, aún para los médicos, diferenciar un esguince de una fractura; por esta razón, es recomendable siempre tomar una radiografía.
Aunque es bueno siempre tratar el esguince como una fractura para evitar más daños, es recomendable conocer los síntomas más comunes en un esguince, para determinar si lo es o no. Aquí se presentan algunos síntomas: Dolor muy intenso en la parte afectada. Inflamación de las partes blandas que rodean la articulación. Aparición de moretones en la parte afectada.
	¿Qué hacer en caso de esguince? Tomar una radiografía para verificar mejor la región afectada. Dejar en reposo la parte afectada, colocando el tobillo o la articulación sobre una almohada en posición alta. Para calmar el dolor, colocar bolsas de hielo en la parte afectada. Después de 24 horas alternar bolsas de agua fría con otras de agua caliente. Vendar la parte afectada con una venda elástica.
Luxaciones o dislocaciones Una luxación o dislocación es un esguince más grave, ya que además de desgarrar los ligamentos, los huesos de la articulación se desplazan de su sitio normal. Cuando las superficies articuladas, se encuentran separadas por completo, la luxación es completa y cuando están unidas parcialmente, se llaman sub-luxación. Las articulaciones que son más afectadas por luxaciones son: los dedos, los codos, las mandíbulas y el hombro. Las causas pueden ser por predisposición y por causa eficiente.
Por predisposición: se dan con mayor frecuencia en los hombres, en la edad adulta, en los niños es menos probable, debido a la elasticidad de sus huesos. Por causa eficiente: cuando se produce por una caída, al lanzar un objeto con un movimiento brusco. En el caso de la mandíbula, al bostezar o abrir en forma exagerada la boca Para identificar una luxación o dislocación, los síntomas se basan en Dolor intenso en la parte afectada. Deformación de la parte afectada por la salida del hueso. En caso de un accidente, se debe atenderse al accidentado con mucha urgencia, porque a medida que pasa el tiempo, es  más difícil reducir la luxación. El enfermo debe ser inmovilizado y trasladarlo al médico de inmediato, con mucho cuidado.  Como primer auxilio, se  pueden colocar pañitos de agua fría o hielo en la zona afectada.
En caso de extrema emergencia, por ser imposible trasladarlo a un centro de salud, al paciente se le puede aplicar los siguientes auxilios:
	Si la luxación es en el hombro: Acostar al paciente en el suelo. Tomar la mano del paciente del brazo lesionado, con ambas manos, colocar el  talón descalzo en la axila del lado afectado y halar hasta  que la luxación haya mejorado. Cuando la luxación es en el codo: Extender el antebrazo y halar de la mano y la muñeca.
Cuando la luxación es en la mandíbula: El paciente no podrá cerrar la boca, ya que el mentón se encuentra más saliente. Esta luxación se reduce introduciendo los pulgares en la boca, a nivel de los molares inferiores y hacer fuerza hacia abajo para desenganchar y luego, empujarla hacia atrás.
Es muy importante tener en cuenta que la persona que aplique estos primeros auxilios debe tener un conocimiento previo de lo que va a hacer, que este tipo de lesiones son muy delicadas. Si no se actúa en forma rápida y correcta, pueden quedar secuelas difíciles de corregir. Por eso, lo primero que se debe hacer en estos casos, es tratar por todos los medios posibles de trasladar a la víctima a un centro de salud cercano o llamar a un médico o paramédico para que lo atienda rápidamente.
Fracturas La fractura es la rotura de un hueso: es completa cuando se rompe todo el espesor del hueso, y es incompleta cuando sólo se rompe una parte del hueso. Esta última también suele llamarse fisura y es muy común en los niños, ya que sus huesos tienen gran elasticidad.
	Las fracturas son causadas por golpes, caídas y contracciones musculares muy fuertes, aunque también pueden ser causadas por enfermedades en los huesos, como en el caso de la osteoporosis que los debilita por falta de calcio. Las fracturas pueden producirse en el mismo lugar golpeado o a cierta distancia del lugar donde se ha recibido el golpe. Las personas de edad avanzada están más propensas a sufrir fracturas por la debilidad de sus huesos.
Clases de fracturas:
Las fracturas pueden ser cerradas o simples y abiertas. Las fracturas cerradas o simples: son aquellas que se presentan con el hueso fracturado internamente y queda cubierto por la piel. Las fracturas cerradas son de tres clases:
	Fisura: cuando el hueso solo tiene una grieta. Fractura cerrada sencilla: cuando el hueso está roto y sus partes desplazadas. Fractura cerrada complicada: cuando el hueso roto afecta algunos nervios o vasos sanguíneos. Las fracturas abiertas: son aquellas donde el hueso se rompe y queda a la vista porque la piel y los músculos también se rompen.
Primeros auxilios para fracturas: Los primeros auxilios deben ser aplicados por un experto, de la manera siguiente: Si la fractura es abierta, limpiar y cubrir si hay sangramiento y herida. Inmovilizar el hueso con una férula o tablilla. Elevar la región afectada, para reducir la hinchazón. Aplicar un vendaje o yeso. Al usar vendajes para fijar las férulas, es importante que no queden muy apretados, ya que pueden impedir la circulación de la sangre en el miembro afectado. Las fracturas en la clavícula, en los hombros y en el cráneo, son muy delicadas y sólo deben ser atendidas por un médico en un centro asistencial. En caso de fractura en la columna, el paciente no puede ser movido del sitio, sólo debe ser atendido por expertos, ya que un mal movimiento puede dejar a la persona paralítica.
Recuerda: La mejor forma de evitar problemas por fracturas, es cuidándose al jugar, evitando caídas y golpes fuertes. Al ingerir alimentos ricos en calcio se asegura tener huesos fuertes y sanos.

Asistencia por heridas y quemaduars

Resumen:

   Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, podía evitarse, ya que se deben a descuidos, en general domésticos. La población más afectada son de corta edad, niños y adultos jóvenes, en su mayoría.

   La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda. La regla primordial en el tratamiento de emergencia del quemado es olvidarse de la quemadura y valorar el estado general del paciente.

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Valoración y cuidados de las quemaduras

Introducción

    Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.

    Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego(40-45%), mientras que en los niños las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras con líquidos calientes.

Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompañar de afección de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a consecuencia de la deshidratación. A menudo los síntomas respiratorios que acompañan a las quemaduras térmicas se deben a la inhalación de productos resultantes de una combustión incompleta, los cuales son potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es de gases calientes se altera el nivel de conciencia.

    Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, hay ciertas zonas(manos, pies, cara y perineo) que por sí solas producen importantes incapacidades.

    La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda.

Etiología

    Como ya hemos comentado, son muchos y variados los potenciales agentes que causan las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es la causa más común entre profesionales (por lo general cuando alcanzan temperaturas entre 15 o 45ºC e incluso superiores). Sin embargo, en la población general, cada día cobran más importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia. Otros posibles agentes son las sustancias caústicas o ácidos, los cuales entrañan graves peligros ya que suelen producir escasos signos o síntomas durante los primeros días por extensión lenta de la necrosis que producen, estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la patología. No nos podemos olvidar de la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por encima de los 5000ºC, y que suele provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la mayor resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con el conductor, las quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y lo propio ocurre con la profundidad de la lesión. La corriente alterna puede ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilación ventricular o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar el alto voltaje de un rayo.

Signos y síntomas

Signos y síntomas que pueden acompañar a las quemaduras:

• Enrojecimiento de la piel
• Inflamación
• Pérdida de los vellos de la piel
• Dolor
• Ardor
• La quemadura solar puede causar dolor de cabeza, fiebre y fatiga
• Ampollas (quemaduras de segundo grado)
• Piel blanquecina (quemaduras de tercer grado)
• Piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de tercer grado)
• Shock

Factores de riesgo

    En el entorno habitual, doméstico, profesional o natural, podemos observar múltiples factores de riesgo. Entre los domésticos, por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuoso... Los factores de riesgo más frecuentes en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias químicas, electricidad o radiación; y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.

Valoración de la quemadura

   El pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:

• Superficie afectada
• Profundidad, y
• Edad y antecedentes patológicos del quemado

1. Superficie afectada:
   La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el cálculo de la extensión, un método simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total.
   
   

Cabeza y cuello	9 %
Tronco anterior	18 %
Tronco posterior	18%
Extremidad superior (9 x 2)	18%
Extremidad inferior (18 x 2)	36 %
Area genital	1%
Regla de los nueve de Wallace

Esta regla de los nueve no es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas, utilizándose la clasificación deLund y Browder.

Al evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias ordinarias, las quemaduras menos extensas e incluso menores (15 a 20%) pueden ser serias o incluso fatales en un buen porcentaje de casos, especialmente en pacientes mayores de 65 años de edad y en niños menores de 2 años. Una vez calculada la superficie quemada, la estimación cuidadosa del área no quemada eliminará errores frecuentes de cálculo.

2. Profundidad
   La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluación clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de quemadura (tabla 2)
   • Quemadura de primer grado. Únicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
   • Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico. A)Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz. B) Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.
   • Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición.

		AFECTACIÓN	ASPECTO	CURACIÓN
GRADO 1		Epidermis	Eritema doloroso Edema	Curación espontánea, sin cicatriz
GRADO 2	SUPERFIC.	1/3 Sup dermis.	Piel rosada dolorosa Ampollas	Curación espontánea con cicatriz.
	PROFUNDA	2/3 Prof. dermis	Piel pálida +/- anestesiada. Escara.	Curación lenta con cicatriz. Pérdida de pelo.
GRADO 3		Piel y anejos	Escara seca Trombosis venosa, a través de la piel.	Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel

Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la evolución de la curación.

3. Edad y antecedentes patológicos del quemando
   Es importante que existan unos criterios de clasificación y orientación sobre las quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica. A continuación se exponen dos tablas; en la primera se presenta de forma esquemática lo que constituye un quemado crítico, y en la segunda, se exponen las quemaduras según el criterio de gravedad.

   Menos de 14 años y más de 15% extensión. Más de 60 años y más de 15% extensión Menos de 60 años y más de 25% extensión.

   Quemado crítico

Menores	Todas las quemaduras de primer grado. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños. Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión, dependiendo de su localización.
Moderadas	Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión. Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión. Todas las químicas y eléctricas.
Graves	Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión. Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión. Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes. Todas las eléctricas profundas.
Clasificación de las quemaduras, según gravedad.

Por tanto, y atendiendo a la tabla, son criterios de gravedad, y que requieren ingreso hospitalario:

1. las quemaduras que afectan a una extensión superior al 10% de la superficie corporal ( 5-8% niños o ancianos);
2. las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo);
3. las quemaduras de tercer grado con extensión mayor al 2%.

Requerirán reposición volémica aquellas cuya extensión supere el 15% de la superficie corporal, y si constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de superficie mayor del 10-15%, y en adultos mayor del 25%).

 

Complicaciones

   Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en locales (de la herida en la piel), o sistémicas, y a su vez éstas últimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión.

1. Locales

   La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.

2. Sistémicas

   1. Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico , siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona.
      La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdida de líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura desde los vasos dañados y desde el espacio intersticial. Además se produce un edema por liberación de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual puede aparecer a cierta distancia de la zona quemada. La pérdida de fluidos es máxima durante los momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida adicional de sales y proteínas. Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del volumen circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinámica. La liberación de catecolaminas está muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e hígado.
      El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad en los pródromos. Durante el shock desarrollado aparece taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas. La disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede conducir a la reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos, con el consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, hepático, muscular y en el tracto gastrointestinal. La complicación más grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce anuria y puede llevar a la muerte.
   2. Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
   3. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.

Tratamiento de las quemaduras

    Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalación. Recordemos que en este grupo se incluyen: a)quemaduras de primer grado; b) quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensión sea menor al 15% de la superficie corporal en adultos y del 10% de los niños; c) quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de la superficie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a áreas críticas; d) quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la totalidad de la superficie del cuerpo. El resto de casos serán enviados al hospital.

    El tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una historia clínica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables. A continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas.

 

Cuidados iniciales

    Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida. Sólo después de realizar esto se podrá valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema con corticoide y analgesia por vía oral; generalmente curan en 3-4 días. En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina argéntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.

   El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.

Medicación

    El tratamiento farmacológico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de la infección, y el bienestar del paciente. El intentar prevenir una complicación producida por agentes patógenos no debe ser premisa para administrar antibióticos orales ó sistémicos de entrada. Si hay sospecha de infección se realizarán cultivos y se pondrá el antibiótico específico para cada tipo de germen. Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram negativos. Lo que se hace hoy en día es administrar penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de 2º grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes que no están correctamente vacunados contra el tétanos se ha de aplicar profilaxis antitetánica. Otro tema importante y que preocupa al paciente es el dolor, por lo que se ha de administrar una correcta analgesia, e incluso si es preciso medicación ansiolílita.

Cuidado doméstico

   Respecto al cuidado que ha de tener el paciente en casa, se debe informar al paciente que ha de mantener la herida limpia y seca, cambiando los vendajes en la forma indicada, q deberá mantener le extremidad afecta elevada, tomarse los antibióticos como se prescribieron, y acudir al centro según la frecuencia establecida para control ambulatorio.

Alejar a la persona quemada de la fuente de calor. Apagar las llamas en las ropas. Separar a la persona del contacto eléctrico sin hacer contacto con la corriente. Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente químico que ocasione daño térmico. Quitar toda vestidura, incluso calcetines y guantes, contaminada por una sustancia química. Atender a la función cardiopulmonar, por si fuera preciso iniciar maniobras de reanimación. Puede aplicarse hielo o compresas frías en las quemaduras para aliviar el dolor y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaución para evitar la hipotermia sistémica. Cubrir las quemaduras con una sábana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal. Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte. Si se sospecha inhalación de grandes vólumenes de monóxido de carbono se debe administrar oxígeno a la mayor concentración posible por mascarilla. Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe iniciar la perfusión i.v. de líquidos (S. Fisiológico o Ringer lactato) en el lugar del accidente.

Cuidados iniciales ante un quemado.

Tratamiento hospitalario

Tratamiento general

1. Valoración inicial de paciente

Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir con una completa exploración física, atendiendo a lextensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del paciente. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir edema en las vías respiratorias y ser necesaria la intubación oro-traqueal o traqueostomía; y que en casos de inhalación de monòxido de carbono se debe administrar oxígeno al 100%. La broncoscopia está indicada para eliminar el exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa.

Se ha de realizar también un ECG inicial y posterior monitorización del paciente.

2. Reposición de líquidos

Se cogerán 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el laboratorio ( bioquímica, hemograma, fórmula y recuento) y se comenzando con la perfusión de líquidos. ( Ver apartado correspondiente).Se pondrá una sonda vesical y es recomendable una sonda nasogástrica.

La reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en quemaduras de espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la superficie corporal o quemaduras de espesor completo (3º grado) de más del 2% de la superficie corporal.

Existen varias fórmulas de fluidoterapia para quemados. Una de ellas es la fórmula de EVANS que se expone a continuación.

Primeras 24 horas	Segundas 24 horas
Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada	La mitad (S.Fisiológico) +
Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada	La mitad (Hemoce) +
S. Glucosado 5%: 2000 cc	2000 cc

Se debe comenzar la fluidoterapia lo antes posible en pacientes con quemaduras graves. La vía de elección es la parenteral, ya que así es más fácil controlar el aporte de líquidos y evitamos el ileo que aparece en la mayoría de los quemados.

La cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de administrarse de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las 16 horas restantes. Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h con presión arterial normal. Si la diuresis es superior a 75 ml / h habrá que reevaluar la extensión de la quemadura o bien disminuir el aporte de líquidos (excepto en determinadas circunstancias).

La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de reanimación y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, está indicado un diurético. Se han descrito tres categorías de quemados en los que se necesita, a veces, la administración de un diurético: a) quemados por electricidad de alto voltaje, b) quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos y c) pacientes con quemaduras que afecten al músculo. Estos individuos son propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y liberación de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se consigue con una mayor carga de líquido se administrará manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) / 1000 cc.

Tras las 48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral hasta el límite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el aporte por vía oral.

Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico. Recordemos que cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.

3. Analgesia

Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el dolor. Para ello se pueden emplear analgésicos opiáceos ( cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura analgésica de igual manera.

4. Profilaxis antitetánica

Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la vacuna sin/con la ganmaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la herida.

5. Quimioprofilaxis

Ya comentada en tratamiento ambulatorio

6. Dieta

Se mantendrá al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros días. Es recomendable la aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible broncoaspiración hasta la desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una completo reestablecimiento de la alimentación normal pasando antes por una dieta hipercalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado negativo (50-75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día de proteínas), ya que los quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.

7. Profilaxis úlcera de Curling

En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe administrar un protector gástrico (famotidina, ranitidina..) para prevenir la aparición de lesiones agudas de la mucosa gástrica.

8. Tratamiento del shock hipovolémico.

9. Tratamiento del shock séptico.

Tratamiento local

   El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infección y conseguir la curación en las de espesor parcial y la supresión temprana de las escaras y la aplicación precoz de injertos en las de espesor completo.

    Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie quemada lavándola con soluciones antisépticas (Clorhexidina) o detergente quirúrgico (povidona yodada), en condiciones lo más asépticas posibles.

   A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función de los medios disponibles, experiencia personal, localización, extensión y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre sí).

Cura oclusiva

Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente antimicrobiano tópico y un tul graso, gasas o compresas estériles seguido de un vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura está indicado en:

• quemaduras leves en pacientes ambulatorios
• protección de las zonas quemadas cuando se procede a un traslado
• protección de las zonas antes de la colocación de un injerto.

Exposición al aire

Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de infección, la re-epitelización por debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3 semanas. Está indicada en

• quemaduras de 2º grado en cara, cuello
• quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.

Escarotomía

Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomía. La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas mediolateral y / o mediointerna. Si la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo sanguíneo en la extremidad es necesaria la incisión de la fascia por edema en el plano subaponeurótico (quemados por electricidad de alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se hace bajo anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a presión.

Tanto las escariotomías como las fasciotomías deben ser protegidas con un agente antimicrobiano tópico.

Desbridamiento quirúrgico inicial

En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado (espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo más pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y acelerar la curación de la herida.

La escisión debe de limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar pérdidas sanguíneas mayores.

La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo de la herida con un autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio.

Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores, como ocurre en pacientes con quemaduras masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con aloinjertos cutáneos de cadáver o de donante vivo o con un apósito empapado de alguna solución antimicrobiana.

Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras anterior y posterior del tronco y muslos) para evitar la infección y la pérdida de líquidos.

Consideraciones

    En este apartado vamos a destacar dos temas que consideramos interesantes en relación al tema. Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tópicos, comentando sus características principales; y por otro, hablaremos por separado de las quemaduras producidas por la corriente eléctrica, puesto que tiene alguna peculiaridad.

1. Agentes antimicrobianos tópicos

   • Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al 100%): Es un bacteriostático de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de 2º grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato.
   • Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un fármaco bacteriostático poco difusible por la escara. Produce neutropenia.
   • Solución de nitrato de plata al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico, potásico y calcio, si fuera preciso.
   • Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostático y favorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.
   • Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.
2. Tratamiento de las lesiones por corriente eléctrica

El tratamiento no difiere del de las quemaduras térmicas, sin embargo este tipo de lesiones tiene una serie de peculiaridades que conviene recordar y tener en cuenta. Las lesiones cutáneas engañosamente pequeñas pueden quedar superpuestas a amplias zonas de músculo y otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que pueden liberar cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose producir una IRA e hiperpotasemia cuando no se mantiene una diuresis adecuada.

A menudo las necesidades de líquidos en estos quemados son mayores que la calculada en función de sus lesiones. Las descargas producidas por corrientes de alto voltaje pueden producir, además una parada cardiaca por asistolia o fibrilación ventricular, una parada respiratoria de origen central o periférico por parálisis de la musculatura respiratoria, diversas lesiones nerviosas de distinta gravedad, tanto centrales como periféricas y un estado de hipercoagulabilidad sanguínea.

La primera medidas prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la víctima, separándola de la corriente eléctrica con precaución de no tocar el conductor. Si hay paro cardiorrespiratorio se debe iniciar las maniobras de reanimación en el lugar del accidente mediante RCP básica hasta que la víctima se recupere. Esta reanimación debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la reanimación carece de valor diagnóstico y pronóstico. Además puede darse el caso de que los músculos respiratorios estén en situación de parálisis, por la electricidad recibida, durante más tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimación cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen periférico por parálisis muscular. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimación por lo que se debe insistir en esta medida.

Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente que sufre quemaduras térmicas, con alguna variante. La monitorización debe ser inmediata y el tratamiento dependerá del trazado electrocardiográfico. Se debe mantener la monitorización al menos 48-72 horas. La fluidoterapia se hará en función de las necesidades calculadas, manteniendo una diuresis mínima de 100 ml / h en presencia de mioglobinuria o hematuria. Si no existen pigmentos en orina puede ser de 35-50 ml / h. En estos pacientes es útil la medida de la PVC ya que las necesidades de líquidos suele ser mayores que las calculadas a partir de las lesiones aparentes. Si a pesar de una fluidoterapia correcta no se instaura una diuresis eficaz debe administrarse una solución i.v de manitol al 20%. Durante 3-5 días deben hacerse análisis de sangre y orina (albuminuria, hemoglobinuria y cilindruria) diariamente para controlar la aparición de una IRA. Si se produce una IRA se debe evitar la sobrecarga excesiva de líquidos mediante el control de la PVC y está indicada la hemodiálisis periódica y la alcalinización de la orina.

No debemos olvidar la profilaxis antitetánica puesto que los quemados por corriente eléctrica son más propensos a desarrollar tétanos.

Respecto a la profilaxis de la miositis por Clostridium con Penicilina G sódica: 2-4 x 10 6 UU. i.v / 4 h hasta que todos los tejidos necróticos hayan sido eliminados. Tan pronto como se logre la estabilidad hemodinámica estos pacientes deben de ser intervenidos quirúrgicamente para la eliminación lo más amplia posible de tejido necrótico no viable y para la realización de fasciotomias para evitar la necrosis isquémica de tejidos no quemados por el edema subaponeurótico. Tras este desbridamiento, la herida se deja abierta cubierta con un apósito para una segunda exploración quirúrgica a las 48-72 horas y un nuevo desbridamiento si fuera preciso, ya que en un primer momento, a veces, es difícil delimitar el tejido viable del no viable. Tan pronto como sea posible, la pérdida cutánea se cubre con injertos.

Cuando las lesiones no afectan al músculo se tratan igual que las quemaduras térmicas.

Asistencia al estado de choque

Introducción

El shock cardiogénico (SC) puede definirse como un estado patológico asociado a determinados procesos, cuyo denominador común es la hipoperfusión tisular en diferentesórganos y sistemas, que al no corregirse con celeridad puede llegar a producir lesiones celulares irreversibles y falla multiorgánica (Tabla 1).

Fisiopatología

En el shock cardiogénico, el gasto cardíaco (GC) cae por la pérdida de la eficacia miocárdica. Al caer el GC y en consecuencia la presión, se activan los mecanismos compensadores para mantener una presión de perfusión adecuada (activación simpática) y con ello aumenta la resistencia vascular sistémica (RVS), es decir la poscarga ventricular izquierda, generando un círculo vicioso de mayor caída de la eficacia miocárdica. Como consecuencia de ello, comienzan los mecanismos circulares de daño acelerado, que llevan a una pérdida mayor de la contractilidad por la isquemia persistente y, localmente, por el tono simpático aumentado y vasoconstricción de la microvasculatura; esto provoca acidosis, alteraciones de la permeabilidad capilar y más pérdida de tejido funcionante.
El shock es un síndrome clínico de instauración aguda y para su diagnóstico se exige la presencia de los siguientes criterios^1,2:
A- Hipotensión arterial sistólica: presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg, > 30 minutos o, en enfermos hipertensos, una reducción del 30% de la PAS respecto del nivel basal anterior, mantenida durante más de media hora; el shock generalmente se acompaña de hipotensión grave, pero algunos enfermos previamente hipertensos pueden presentar alteraciones de perfusión tisular del shock con cifras de presión arterial en límites "normales", debido a un excesivo aumento de la RVS.
B- Signos de hipoperfusión tisular (hipoperfusión periférica debida al bajo gasto y a la vasoconstricción compensadora) y signos de disfunción de los órganos vitales, que son los más específicos del shock. Se evidencian por:
a- Acidosis láctica o por la presencia de alguno de los siguientes criterios clínicos secundarios a la disminución del flujo tisular que pueden instaurarse súbitamente o de forma lenta:
b- Palidez y frialdad de la piel, con sudación fría, piloerección y cianosis periférica.
c- Oliguria (diuresis < 20 ml/h, con concentración urinaria de sodio < 30 mEq/l).
d- Depresión sensorial, con alteración del estado mental, por riego cerebral insuficiente (obnubilación, excitación o deterioro mental) y gran postración del paciente.
C- Manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda y/o derecha: disnea, polipnea superficial (frecuencia respiratoria >30/min), estertores pulmonares y/o distensión venosa yugular. Si no se auscultan estertores pulmonares debe sospecharse la hipovolemia (falta la distensión venosa yugular) o el infarto del ventrículo derecho (VD), el taponamiento cardíaco o bradiarritmia. La distensión yugular es la regla.

Objetivos asistenciales

El tratamiento del shock se basa en los siguientes principios^{3- 7}:
- Debe identificarse el shock lo más precozmente posible y su estadio de evolución.
- Deben tratarse las causas que requieren un tratamiento específico inmediato (diagnóstico y tratamiento etiológico) o los factores asociados que sean potencialmente reversibles.
- Estabilización de forma precoz en relación a la situación clínica y hemodinámica (tratamiento sintomático).
- Tratamiento de las lesiones mecánicas reversibles (tratamiento etiológico).
Como en la mayoría de las situaciones de urgencia, el proceso diagnóstico y el terapéutico se desarrollan simultáneamente⁸.

Estudios diagnósticos

Historia clínica y exploración física proporcionan datos relevantes para identificar el shock cardiogénico y orientar el diagnóstico de las causas corregibles.
Electrocardiograma realizarlo en forma precoz para detectar los posibles cambios isquémicos, infarto o arritmias. En aquellos pacientes con infarto inferior y shock cardiogénico, es imperiosa la realización de un electrocardiograma con precordiales derechas para descartar la extensión al VD.
Radiografía de tórax muestra cardiomegalia y congestión pulmonar o edema pulmonar.
Ecocardiograma de urgencia confirma el diagnóstico de la disfunción ventricular izquierda y de la existencia de complicaciones mecánicas como causales del shock cardiogénico. Permitiendo confirmar o descartar otras causas de shock cardiogénico como disección de aorta, taponamiento cardíaco, endocarditis infecciosa con insuficiencia valvular, estenosis aórtica severa y signos de tromboembolismo pulmonar masivo.
Catéter de Swan-Ganz puede determinar la presión de llenado ventricular (a través de la determinación de la presión capilar pulmonar -PCP- o presión wedge o de enclavamiento) y el GC. Lo característico es encontrar una PCP > 15 mm Hg y un índice cardíaco (GC[L/m]/ superficie corporal[m2]) < 2,2 L/min/m²(Estado IV de la clasificación de Forrester) (Tabla 2). Puede usarse para distinguir algunas complicaciones mecánicas, como por ejemplo: en la ruptura del septum interventricular detecta un salto oximétrico al ingreso del VD, comparado con la aurícula derecha^9-13.
Se puede valorar el estado de perfusión tisular en forma global, determinando la saturación venosa mixta de oxígeno, la cual es un indicador del balance entre el oxígeno entregado y el consumido.
Sistema PICCO determina el GC calibrado en tiempo real, la contractilidad y potencia cardíaca, la precarga volumétrica, la monitorización continua de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂) que diagnostica en forma inmediata el edema pulmonar.
Gasometría arterial muestra el estado de oxigenación y la disminución característica del pH por la acidosis láctica existente, con disminución del exceso de base. Se pueden monitorizar y realizar ajustes de la disponibilidad de oxígeno al tejido, de la diferencia arteriovenosa de oxígeno indicador del estado de perfusión tisular y de la extracción de oxígeno por el tejido.
Los niveles de ácido láctico en sangre son un parámetro muy importante a tener en cuenta para el diagnóstico, seguimiento y valoración del tratamiento.